摘要：为系统识别养老机构人身伤害事故中的致因因素并揭示其相互关联结构，以2010—2024年的73起典型案例为样本，在人为因素分析与分类系统（Human Factors Analysis and Classification System，HFACS）基础上，结合扎根式编码提取致因因素，形成社会网络分析（Social Network Analysis，SNA）的共现关系矩阵并构建关联网络，通过拓扑指标检验网络结构特征，识别出整体事故具备的网络特性。在此基础上，采用中心性指标量化核心节点，再结合块模型与关联方向指数进一步揭示致因因素的结构位置与传导路径。最后，通过干预模拟评估核心节点控制对网络稳定性的影响。研究发现：养老机构人身伤害事故致因分类体系涵盖4个层级和16项底层致因因素；致因网络具有显著的小世界特性；监控监管不到位、防护措施不到位和应急处理不当为核心致因因素，其中监控监管不到位起关键桥梁作用；实施针对性风险干预措施后，网络密度与聚类系数分别下降51%和30%。
文章目录
0 引 言
1 事故失效原因分类模型构建
1.1 数据的搜集与处理
1.2 HFACS模型
1.3 社会网络分析方法
2 致因因素关系网络建构与拓扑特征
2.1 邻接矩阵构建与加权/二值化处理
2.2 网络拓扑特征检验
3 核心致因因素与模块分析
3.1 中心性指标识别核心节点
3.2 块模型的风险网络核心—边缘结构分析
3.3 关联方向指数分析
4 控制效果评估
5 结 论
